Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Заявление на прикрепление к клинике

Внимание

Нажимая кнопку "Отправить", вы подтверждаете свое согласие на передачу и обработку персональных данных (имя, фамилия, дата рождения и адрес эл. почты) в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ.

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

Фамилия *


Имя *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

e-mail *